羽田空港事故にImSAFER分析手法が使えるか？

羽田空港事故にImSAFER分析手法が使えるか？

えそれでは早速ですけど今日のテーマ えっと航空機事故調査にあのIMセフ分析 書法は使えるのかというまそういうテーマ でですねちょっとやってみたいと思います え何回も言いますけどIMCというのは えっとヒマラの事象解析書として開発をし て えっと原因追求と対策立案を支援しますと いうツールがいくつか用意してあります それからま基本的には医療現場で使える ことを目的にしてるんですけど元々はです ねえっと私が東京電力にいた時の研究所に いた時にあのセーファーていう分析書が あったんですねまもっと言えばH2 セーファーヒアリハッドセーファーって いうまそういうやつをですね医療に来て メディカルセーファーっていう名前に変え てやったんですけどどうもねやっぱりね 海外一定に安定しないんですよでそこでま どうやったらいいのかなって色々考えてる 時にですねあのモデルを入れればいいんだ ということでえモデルを入れたってのは 最大の特徴ですですま最終的に医療の現場 を改善したいというところで インプルメントセーファーという名前にし たということですねまこれがありまして これが果たして航空機事故ま初めての適用 なんですけどそれに使えるかどうかという ことを検証しましたというリポートになり ますえ分析対象行為はこれですねあの分析 対象事象これですえ2024年1月2日え あと6時にあと15分ぐらい前ですかねえ なるいうところでえっとえ飛行機がですね ま地上でこうぶつかるというねま非常に 大きな事故だったんですね幸い幸いと言っ てやっぱり亡くなった方いらっしゃる いらっしゃいますとでなかなかそれも言い にくいですけどま旅客機の方はですねあの 全員助かりましたということなんですね ただねこれ見てるちょっと私気になったの ここなんですねあの操作がスタートし ちゃったんですよねでこの操作というのは ですね実は航空とですねえっと国道交通省 もその前ですけどねあの航空自己調査委員 会ができた時に警視庁とこうあのす条約 っていうかえ話し合いが行われまして えっと協力してやりましょうということに なったんですよねでそれがねこういう書類 で残ってるんですこれですねでこれなんで これ取り出すかと言とね医療事故調査は こうなってないからねちょっと違うなと いずれ医療もですねまずをやってそれから あの操作に入ってほしいなというところが あっていずれですね警視庁とえっと管轄 どこになるんですかね厚生労働省になるん

ですかねそことなんかこういうものを 取り交わしてえ調査を優先させるという ことをねあるいは協力をしてやっていき ましょうということになったらいいなと ちょっと思っていますで今回のやつは自己 調査なんですけどま皆さんが医療事故調査 っていうのがあるんですけど医療事故が 起こるとね操作もあるんですよだからまず 自己調査と捜査の違いってのは全然違い ますよということをきちっと理解て欲しい んですねで調査というのはもう明確です 目的はね再発防止ですでそして科学的に 分析をしましょうということなんですけど 操作はもう犯人特定ですねもう明確なん です目的は全然違うんですねえで方法論も ですねま誰がやるかって言うと専門家が やってま自己調査の専門家とかねまこちら の方は警察関係の人法律関係の人ですねで それでこの辺なんかもね扱い違うんですよ あの目撃者証言とかねえっとインタビュー とかそういう取り扱いなんですけどえ操作 ではですね尋問とかそういうのも行われる わけですねだからえ自己調査やった人 分かると思うんですけど人の記憶って本当 にいい加減であの記憶どんどん変わるん ですねなのでま基本的に調査の場合にはえ 証言っていうかねあのインタビューしてた データこれは信用できないかもしんなて ことも最初からそういう目で見るんですね ところがえっとこの操作になりますとね えっと最終的にこれで間違いありませんっ てこう反抗すようなことがあるんですよ あのの辺でちょっと扱い方やぱ色々違うと いうことなんですねこういう違いがあるん ですだからま高事故で考えればね非常に 大きな範囲でまこれ集合関係表してるん ですけど自己調査っていうのはこういうね 総合科学でこ因果関係明らかにするという ことをやるわけですねところが操にな言 ますとね警報に基づくという非常にこう 狭い範囲でものを見るということなので 扱いが違うということでこの集合関係から 見れば分かりますように明らかにこっちを やってこっちだというのが分かると思うん ですよねでそしてね方法論もね若干違うん ですけど操作とさ似てるところもあります よ死亡事例の場合には支救命は当然やる わけですねそれから工学的分析もやります ただね行動分析がちょっと違うんですよ えっと調査の場合はま皆さん方もう既に 勉強されてると思いますますけど人間の 行動っていうのは環境との関係で決まるん だとでこっちの場合はもう最初から過失な んですねその辺が違うとだからま基本的な 本当の流れというのは操作と自己調査医療

事故あるんですけどねまこういう具合 流れると思うんですよまずちゃんと分析を してその中で犯罪性があった場合には警察 にやっていただくということになるわけ ですねま航空自己調査の場合はもう最初に これを優先しますということが一応決まっ てるんですけどねあの先ほど言っ あの取り決めがあるんですねそれで自己 調査や少なくともま協力してやりましょう ということになってるわけですところが 残念なが用事故はですね場合によっては 操作がバーンと入ってくる可能性があると いうことなんですねでそれでま犯罪性が ある場合には警察が出てきて取り調べをし て書類見をするわけです検察官にねそう すると検察官がえっとこれを起訴するか どうか刑法に基づいて起訴するかどう かっていうのを決めるという流れなるん ですねそれからもう1つ自己調査について 調査ですよこ調査についてちょっと頭に 入れていただきたいのは自己調査って何を やってるかという本質的なものはですね たくさんあるえっとたくさんあるポシブル コーズですね要するに可能性の低いもの 含めて非常に多くの可能性宝くじに当たる ようなのも含めてそれをですねデータを 集めながらどんどんプロバルコースに 絞り込んでいくというプロセスなんですよ だからま可能性っていうのは大体2種類 あると考えておくとポブとプブに分けて ですねまそれに対して我々はたくさんの軸 の原因というものがあるでしょうとでそう いうものを証拠を集めながらあるいは データを求めながらどんどんどんどん 絞り込んでいくプロバル構図に絞り込むと いうのがえっと調査のえ基本的な考え方に なるんですよだからこれで分かりますよう にね断定ができないんですよどんなに 絞り込んでも本当のことは神式が分から ないとま神のみ知るというよなことは神 減るかどうか分かりませんけどね少なく ともそういう考え方でえ行かなきゃいけ ないだから科学的因果関係データに基づく 理論に基づくということをやりながら 絞り込んでいくでそうなると自己調査報告 書の中には断定的な表現はできないという のが分かると思いますまということを ちょっと調査の中に頭を入れていただいて それからじゃあ今からですねセファ今説明 しましたようにこの説明えっとこれが適用 できるかということを説明したいと思い ますえこのの明確な特徴は人間の行動 モデルをベースにしてるってことなんです え先ほど話をしましたようにえH2 セーファーというやり方それから

メディカルセーファーに変えたんですけど 買が安定しませんでした人によって分析法 が分析結果がちょっと違うとそれをなんと かしてですねあの誰がやっても同じような 形にするそのことで思いついたのが行動 モデルでしたでそしてま途中にいろんな ツールを入れてですねやるってことですね で行動モデルは何かちょっと復習になり ます3つありますこれが非常に重要です もう今日はいちいち詳しいことは説明し ませんけど人間の行動はどうやって理解し たらいいんだろうかということで3つの モデルを使えばいいんだとこれでも パーフェクトじゃないんですけどねえ レヴンの行動モデルですね場の理論と言い ますそれからコ化の心理的空間本当はね 真理的空間じゃなくて地理的空間とね別な 言葉使ってんですけど私は拡張して使う ために心理的空間と物理的空間に分けまし たそれからま分析やってる時に気がついた のがもう判断の天秤モデルというやつです ねちょっとえレビンのえっと行動モデル こうでしたね人間の行動は何々によって 決まる何の1番目はP人間側の要因もう1 つの何は環境の要因によって決まるという モデルでしたね要するに人間の行動だから 人間の行動理解しようと思ったらその人の 行動の直前のPの状態どんな情報を持っ てるのかとかとかねそれからどんな環境で 働いているのかとかねこういうことを 明らかにしてなぜなぜやってくださいと いうことでしたねそれから2番目はコ化の 心理的空間でした要するに私たちは物理的 な空間の中に生きてるんですけど行動を 決めているのは実は物理的空間から マッピングをして頭に作った世界があり ますとこれに基づいて行動を決定してるん だというのがコ化の心理的空間っていう 考え方でしたこれがね今回のえっと感性感 だとがパイロットの行動に非常に役に立つ 考え方になると思いますそれから3番目は ですね判断の天秤モデルでしたこれは何 かって言うと人間が行動する時にはえっと 自分は正しい合理的利益が大きいという ことを考えてその人にとって最も都合の いい判断をしてますということでしたねで これは実はバイオレーションにも使えます と え分かってるんですね自分が違反してるの 分かってるではもそれをやる時には やっぱり自分にとって都合のいい方を取っ てますということなのでえあらゆる事象と いうのは人間の判断と行動によってそれが 導き出されているということなのでこの 行動モデルを使うことによってですねえ

ヒューマエラとかですねいろんな行動それ から不祥示ここまでもですね説明すること ができますということですまそこでまこの セファ分析書を理解するためにはまずヒマ エラって一体何なのかということを きちんと理解してくださいということを 言いました不注意で起こるのではないと いうことでたねヒマラは原因ではなくて 結果ですねとそういう側に型を変えないと 無理ですということでしたえそして分析 する時にはまずこういうデータ集めて くださいとでデータを大きく分けると主観 的データと客観的データになりますえ主観 的データっていうのは関係者の証言なん ですよねそれから客観的データっていうの は写真だとか取り扱い説明説明書だとか まあ看護機かちょっと主観も入るんです けどねまそういうものですねえ航空機の 場合は非常にこれ有利であのコクピット ボイスレコーダーとかえデジタルフライト レコーダーっていうのがありましてね客観 的データ非常に入ってますえ主観的データ はやっぱり同じですねこれはね1番怖いの は記憶変容なんですよ人と話してる時に あっというに記憶変わってしまうんですね なのでこがね自己調査やる時にはすごく 重要になります今回も主観的データという のはやっぱり極めて重要でさ最不幸中の 幸いって言いますかねあのえ海上保安庁の 基調の方があの幸いえっと生き残れられ ましたのでねまその人の証言なんかが非常 に役に立つと思いますということで今回の 情報はですねこれしかないんです よこの更新記録を使いながらこれをどう やって分析をするのかという話をですね セファ分析書を使ってやりたいと思います でそれ前にねこれ色々ね書いてあるんです ね東京タワーがこういったとかね JAPANエア516コントタワgood イブニングとかね色々こう言ってますで こういうものをちょっと理解するためには ちょっとね航空完成システムっていう理解 をちょっとあのしていただかないと分かり にくいのでちょっと航空完成の全体のこと をちょっと説明しますでねこれは非行上 完成っていうんです今回はこれを関係した んですね要するに飛行上にある コントロールタワーですでコントロール ターにたくさんの人がいましてねそれぞれ の責任範囲を決めてやってるんです で今回の場合はグランドとタワーが影響し てますねただ情報が公開されたのはタワー の情報なんですこの中にねえっと地上の 要するに誘導路とかそこにあの車両が行っ たりしますよね飛行機同士がこう動いたり

してるんですけどそれがぶつからないよう にコントロールをするグランドという役割 の人がいるわけですでもう1つはですね 滑走路の離陸着陸を完成するタワーという 人がいるんですねでこれ役割担をしてだ から飛行機が離陸する時には皆さんがっ たらちょっと飛行機乗ると分かるんです けどえっと乗り込みますそうするとねドア がしまってエンジンがかかってですねそれ から移動していくんですけど最初は グランドのコントロールけるんですよそれ それがだんだんだんだんねあの えっと滑走路に近づくとですねえグランド がですねタワーにココンタクトしなさいと 要するにそっちと無線通信してそっちの えっと色感に入りなさいという場合にこう 指示するんですそうするとえタワーの完成 感のコントロールになるわけという流れに なるんですねでもっと話をするとですね実 はそれはこのえ飛行上でのコントロールな んですよそれがね離陸するとですね今度は ねえっと侵入完成とかまレーダー関係に なるわけですでこれどんどん行動が どんどんどんどん上がっていくわけですね そうすると次の完成艦にトランスファーさ れるわけですねでそしてどんどん上がって いくと今度N√になるわけですそうすると ねこれ完成くって言うんですけどここでは ですねえっとトラがいくつかに分割されて これをねセクターって言うんですけど各 セクターに2名ないし3名の完成感が配置 されてですね次々にコントロール渡して いくんですねで私が仕事したのここなん ですよだからタワーのことはあんまりよく 知らないんですけどまあ一応訓練は受け ましたからねライセンスを取る時にはね あのえっとま基本的なことは分かると思う んですがまそしてどんどんタワーに行って それで今度は今度はこれコントロールで やってるわけですけどえこれは日本の firって言いますフライト インフォメーションっていうのはこう分け てあってですねそれぞれがこうえ札幌とか 東京とかそういうところにありましてね それでコントロールしてるんですよえ私が 言ったのは所沢でこういうねま非行場も 何にもないとこであのレーダースコープを 見ながらえコントロールしてたという ところなんですねそしてね飛行機の飛び方 って2種類あるんです1つはねVFRって 言います有子会飛行方式って言ってね自分 の目で見て飛行機をこうコントロールする あの操縦するてやり方なんですこれは勝手 に飛ぶことができるまいくつかの理由が ありますあの制限はありますけど基本的に

自分でぶつからないように自分で判断して 飛ぶってやり方なんですよあともう1つは ですね雲の中とかそういうとこに入ると外 見えないですからそれでも飛行飛ばなきゃ いけないのでその時にはifrフライト インフォメーションルールというやり方で ですね完成感の指に従ってやるということ なんですそして勝手に飛んではいけなくて ね空にこういうねあのエアウェイがあるん ですジェットルートとかそこをねあの フライトプランでファイルしてこの通りに 行くとだから完成感はこういうフライト プランを見てねこのルート頭に浮か浮かべ ながらこの飛行機はこっからこっちに行く んだなっていうこと頭の中でこう予測する ことができるんですねでそしてだんだん 近づいてくるとまたこうまたこんな侵入 感染に入ってま福岡だったら逆にあの侵入 それからタワーグランドという具合にこう 受け渡しがいくということなんですねと いうことちょっと頭に入れていただいて じゃあ今回に関係したのはですね公開され たのはタワーの情報なんですよちょっと タワーの情報これ読み方が分からないと ですね分からないのちょっと字が ちっちゃいかもしれませんけどこれは何 かって言うとね最初にこれイニシャルコン タクトって言います必ず周波数変えなさ いって言ったらパイロットは必ず えっとこの場合は東京タワージャパン56 えスポット18これ何かって言うとね えっとこれから私が着着陸した後に行く スポットどこのえに入るかということを 言いなさいってこと決められてんですで これはねちょっと面倒くさいんですけど こういうねあのaipがありましてこれに ねこれ300あるかなそこにいろんな ルールが書いてありましてそこにね ちゃんとえっとスポットナンバーをねあの コンタクトした時に言いなさいってこう 言われてるんですパーキングスポット ナンバー言いなさいって決まってだから これをちゃんとこう言ってるわけですね これ読むとね東京タワJAP516ポ18 ねでそれからジャパンえ516東京タワ ググッイブニングまこれ言わなきゃいけ ないことは何もないんですけど大体言って ましたねやっぱり人間のあの人間と人間の 関係ですか言うんですよでラウェイ34 コンティニュアプローチ要するにあなたは ラウェイ34に着陸ですねと コンティニューアプローチアプローチを 続けてくださいえ風が320°の方向から 7ノット吹いてますと我々には出発機が ありますよっていうことをねトラフィック

インフォメーション与えてるんですよこれ もマストではないんですけど一応あの アディショナルサービスとしてこういう やつをやるんですねでね最終的にね パイロットと完成官は協力し合いながら 狭い空間の中を効率よくみんなでやろうと いうプロの繋がりがあるんですよでこれが ね今回多少影響してるんですねでそうする とですねえっとこれ復習しなきゃいけない 私がいつも講義の中でリーバックとヒア バックが必要なんですよとでこれで ジャパン5516はえっとコニュア34 rightて言ってるわけですねしたわけ ですそれから次に組んだねえっとこれ デルタですね276これがですね読んでき たんですえ周波数を変えて必ず自分はどこ にいるかっていうことをやっぱり言わ なきゃいけなくてえデルタ7え276 withwithyouonCCっていう のは滑走えっと誘道路のことです私は今誘 道路にいてえproceedingto Holdingポイント34rightに 今行ってますよとホールディングポイント 動いてますよということですねこれ イニシャルコンタクトそれで東京タワ goodイニングT2ホーディングポイ チャーリー1チャーリー1のところでまで 行きなさいと要するに待機1待機ポイント C1までC1というのはね1番っこです ランニングする時離陸する時に1番遠い方 です遠いっていうか1番長く滑走路を使う 方ですねでそこでデルタ276東京T goodイブニングタツホールディング ポイ1ですねそれでちゃんとリードバック をしてデルタ276でちゃんとコサインを 言うということが決まってるんですさあ しばらくしたら今度はですねジャパンネア 516ねでこれに対してえクリア2ラン 要するに着陸を許可しますって言ってきた わけですよで必ずウインド言わなきゃいけ なくて30310°の方向から8のと吹い てますよと310°ですからほぼま正面 から吹いてると思いますそして必ず復習し て クランラウェイ34rightJP56で そこで今度はこの45分11秒にジレット アル722アこれが会場保安庁の飛行機な んですけどここが初めて入ってきたんです ねここでねえっとタワえジレットアル7 22アチャーリーチャーリーっていうの 要するに場所ですね今ここのチャーリー タクシー上にいますよということなんです よでそこで初めて東京タワーがですねえ グッイブニングナンバーワンこれねあなた はナンバーワンで扱えますとタクシ2

ホーディングポイントチャーリー5まで 移動してくださいとまナンバー1の付け方 後でちょっと説明しますでそこでリード バックをしましたえタク2ホールディング ポインチャーリー5ジュエットアル722 アルナンバー1サンキューこれ自分がね 多分優先順位が取れたのでありがとうと 言ったんですねえそうするとですねその後 にジャパン179というのが入ってきたん ですねえ東京タジャパンジャパニ179 タク2ホーディングポイントチャーリー1 今チャーリー1て1番端っこですけどそこ に向かってタクシしてますということを 言ってるわけですね今2期の飛行機が デルタとジャパン179がえっと チャーリー1の方に移動してるっていう そういうイメージですねえ本当はねこの チャートをね公開して欲しいんですけど どこに何時ナプにいたっていうのは残念 ながら分かりませんなのでまこれが今回の 分析のえと限界にもなっています えそしてま当然これに対してですねえっと ええリードバックをしてねそしてwe are2えweareJAPAN179な ということをですねここをこう言って我々 はいつでも出れますよというま一言言っ てるわけですねこれ私の推定ですけど デルタ276とジャパネ179ての1関係 わかんないんですけどまこういうことを 言ってなんかこう優先時をった取りたいの かななんてこう思ったんですけどちょっと 分かりませんまそれはねえそれでえっと しばらくしたら16これ初めてまた飛行機 が飛んできたわけですねそこでジャパンア 166スポット21で言ってきてでそれで シャ ナンバー2あなたナンバー2にランニング させますよとR34 right3notwehaveDEP 我々は離陸がいますよとRCEspeto 160notスピードを11060ノット に減らしてくださいとこれ完成感のとして はデパーチャがいるのでもっとゆっくり 行ってくんないかなと先にデパーチャを 出してそれからえっとこの飛行機を ランディングさせようという糸が見見える んですねこれからねでそれで166が RCE160notR34right contJAPAN1goodイニンと いう場にこう言っててさらに20えっと 47分え23秒に166リデュース ミニマムアプローチスピードつまり アプローチのスピードをも最低にしてくれ ませんかということを言ってラジという ことでその後に飛行機は立ち断をして

ぶつかったということなんですね読み方 そう読みますまこれ先ほどスポットなん ですけどさあこれがえっと公開されたわけ ですねさあセファ分析書のえ手順としては まず1番目は自系列自称関連図を作るのが 最初でしたねちょっと復習しますこれは何 のためにやるかって言うとデータをですね えっと自系列に並べるっていうことなん ですよヒマエラーは原因ではなくて結果 でしたねだ からエラーの瞬間を見てもダメなんですね その前のプロセスを見なきゃいけないと いうことなので時間軸に沿ってデータを 整理 するそれから関係性の見えるか人間の行動 はB=FPで決まるのでその人がどんな 情報を持ってたのかそれから目の前に何が あるのかそれから自分はどういう行動をし たのか行動からあると景色変わりますから ねそういうものをクリアに整理したのが これですねえ登場人物を取って時間軸を 取って関係性を示すだから今回の公開され たデータを整理するとこうなるわけですえ 1番上コントロールタワーですねタワー ジャパンは516ですねそれからデルタ 276ですかねえそれからジャパンネア 77722アルねそれからジャパンネア 179それからジャパンネア168かな 66かでそれがこう時間軸に今まではこれ 平面でこう説明されたのがこうずっとこう やって広がったわけですそうすると誰が どこに行ってどこに誰が行ってというのが これは明確になるわけですでこれで事実白 をしますということなんですけどこれがね ちょっと何が分からないかというとね場所 分からないんですよでねこれ私の推定なん ですけどこういう状況だったんじゃないか なと推定でこれいずれ公開されるので 分かると思うんですけどねえっとまず ジレットアルフ77あ722アァだごめん 722アですねこれがあの会場法安長の 飛行機ですこれがC5にいたんですねで2 つの飛行機がですねこう移動してるわけ ですこれよ分かんないんですよこどっちが どっちかC1ってのはここなんですここ から離陸をするんです大型きですから距離 が必要なんですよ離陸の距離がでこれは 小型ですからすっと出れるんですよだから 完成感の意図としてはこっちでねこの飛行 機をだったら無駄でしょなのでこれを こっちに誘導してこれがさっといなくなっ たらさっと出そうとそういうことをこう 考えてるわけですねでちょっとこの辺の 位置はちょっと関係分かりませんちょっと ねでそれでジャパンネは166っていうの

はこうアプローチしてるわけですねでそこ にその間にジャパンA 179あごめんなさいこれが516だま 間違これまこれ516ですあのぶつかった 飛行機ですこれ516ねこれがいたんです よこれがねこれが問題だったんですよで もうちょっと大きくまするとね一応 ナンバーワンがねこれにしたわけです デパーチャーナンバーワンですよでこれは ランディングのナンバーは2なんですよで ナンバー3ナンバー2じゃないかなとの人 思ってるんですけどねちょっとこの辺も 分かりませんちょっとこの辺のどっち どっちか分かりませんけど一応ね完成感の 頭の中はね離陸する飛行機に対しては ジレットアルファ722アルファを ナンバーワン離陸のねそその次デルタ言っ てますデルタじゃないかと思うんですけど ねでその後にジャパンA17ナイナだけど この2つはねちょっと位置関係わかんない のでわざとこっちの飛行機がウアレディて 言ってるので俺を先にやってくんないか なっていう気持ちがあったのかもしれませ んちょっと分かりませんね でナンバー2って言われたのは ランディングのナンバー2なんですよねだ からナンバー1はジャパンは516ごめん これ間違いですね完璧に間違い516です これがいたんですよという状況だったと いうことですねちょっとチャーリー1と チャーリー5はこういう位置関係になり ます分かりますようにね大型きは離陸の 距離が必要なんですよだからこういう関係 ちょっとこの位置が分かんなくてまこんな 感じかなという感じがしますちょっとこれ 本当に大きなミスですね516です今回の ぶつかっですね でナンバー1でこれを離陸のナンバー2で これ離陸のナンバー3でこれが着陸のえ これが着陸していく飛行機なんですけど これがナンバー2でこしてこれがナンバー 1というのが完成感の頭の中だったという ことなんですよ一応これがま今後ねこの辺 の一環係は変わると思うんですけどまこれ が公開されたデータから分かることで次は 問題点のチースがあるんですけどこれは 一応もいらないですねさあ今度はこっから ですよ手順3背後容易のすいてやらなきゃ いけないわけですけどまこれ何をやる かっていうとなぜそういう問題を起きたの かっていうことを推定するわけですけどま 人間の行動というのは人間の持ってる特性 と環境によって決まるこの環境は何かって ここも大事なポイントで心理的空間なん ですねで心理的空間に基づいて正しい合理

的損失が少ないとことを行動に移すわけ ですねでて空間はみんな見てるものが違う わけですよ人によって描いてるものが違う これがね人によって違うと大変なことに なって今回の場合も多分それが影響してる と思うんですがこの3つの行動モデルと いうのは基本はB=FPで決まりますと 正しいと思ったことを行動に移しますその 時の行動は心理手空間こここれを是非この 今回ちょっと着目していただきたい今回の 解析のポイントここですねでそして人間 っていうのは神定空間に基づいて正しいと 思ったことを行動に移します我々が観察 できできるのはこれしか見えないだから なぜなぜやる時には必ずある行動があっ たら次は正しいと判断したというおじない カードを入れるこれがIMセフ分析書の ものすごく大きな特徴でしたそして人間の 行動はPとEで決まるのでなぜなぜをやる 前にまず人間の行動はねBPなので行動 直前のPとEをデータを整理しましょうと いう手順になっていますですから人間の その時の対象行動とあ対象者と対象行動と PとUを全部明らかにしてなぜなぜをやる いきなりなぜなぜやらないんですよだから その時にコツがあってもう既に皆さんが やったと思うんですけど自系列自称関連か 抽出するとかインタビューデータからこの データを整理するんですねでその時のやり 方これで分析対象行為を決めて対象行為を 決めますその時のPってどんな人ですか そして時間軸に沿って情報をどんどん 書き分けていきますこうしてね目の前に あるものは一体何ですかとこの辺を ちょっと省略しますけどえそれをずっと 書いていきますそれからねえっと見てない ものはかこで来るというルールだったです ねえそれからえっと未来のことは基本的に あ書かないPとEに迷ったらどちらでも いいですよということでしたねえ手順の中 にはこういう自警列書関連図があって そしてそこにですねこれを分析するぞって 決めたらそれに対してね軽く線を引いて これから未来のことですねとでそこで引い てそれに対してこれをどんどん右と左に どんどん書き分けていくという作業をから どんどんピックアップしていくというのが 手順にのまず最初の話でしたよろいいです ねこれはねもう多分理解してると思うん ですけどでこれをずっと書いていくとそう すとこれが出来上がりますこれをちゃんと 作ってなぜなぜやるんですよそうすると 必ずある行動があったら次に来るカードは 必ず正しいと判断したというカードが来て その後にその根拠が来るわけですここまで

が誰がても同じなんですけどこれから先は ね人によって多少ずれることがあるんでね ちょっと思い出していただきたいんです けどこういうものやったですね皆さんがア セファ分析書の実習やる時にはこのP情報 整理表を作ってそして行動を正しいと判断 した物理空間にあるものがあってそしてこ に分析対象あのごめんなさいあの配合要因 をずらずらと書いていくということなん ですねさあじゃあこれ順番にちょっとやっ ていきたいんですけどえまずやりたいのは えあジレットアルフえ722アですねで この人がコンタクトしたのここなんです ここも大事なポイントなんですいいですか 今ここ何が分かるかって言とね今分析書と ここなんですよこの人がですね初めて コンタクトするのはここなんですよそれ前 はどこにいたかって言うとですね実は グランドにいたんですグランドの完成感と 更新をしてたんですよいぺに2つの周波数 はレシーブしないんです2つのところから コントロール受けないんですよそうなると ねこれから上の人はのことはこのことは 初めてこに入ったんで何にも分からないん ですよつまりね実はこの人の心理的空間の 中にはジャパンネアあごめんなさいえっと ええっとジャパンネア516はですねい ないんですよ頭の心理的空間の中にはない んですよここが大事なポイントです分析 する時のねだから受刑所関連図を見ながら 行動を分析する時にちゃんとこの辺を 抑えることが大事なんですねでそしてま この間をずっと聞いてるわけですモニター してるわけですね当然コミュニケーション 取ってますけど他の飛行機とが喋ってるの とこうそれが頭の中にこうマッピングさ れるわけですずっと聞きながらねそして この人は飛行機はこう入ってしまったわけ ですねということなのでこの時間ちょっと 分かりませんだからもっと分かりやすく 作ればねここはもうブラインドなんですよ だからデルタのことも何にも分からない ですこの人この人の身になって考えるって 言いましたね私ねジレットアル722ア会 長の立場になって物を見るとこれから下の 情報しかないでそれを書き出すとこうなる んです よえっと基調がね長が34rightに 侵入させましたっての分析対象行為になり ますまこの時のま貴重に連しますそうする とですねまここに39歳と言ってましたね 通信担当は誰やったのかここでね1つまた 分かんないのがパイロットは役割分担して 飛んでますから片方が操縦すれば片方は レイディオをやるんですよ完成

でもうお互いに聞いてるんですまこのこの 飛行機の場合は全員が聞いてましたという らしいんですねだからそれにちょっと 分かりませんけどねどっちが担当だったの かって分かりませんそれから会場保安庁の 所属で飛行時間がままこれ結構影響します からねそれから災害球場中の安で ミッションが災害物質運ぶという分かっ てることいっぱい書いていきますさあ自警 令書関連図に戻りますそうするとジパン 516これがえっとランディングの許可を 得たことは知らないんですよ物理空間では 存在するけど知らないからかこはついて ますそれからとは全部書いてありますこれ そうですねでまずえっとイニシャル コンタクトをこの飛行機はしたわけですね えタワージレットアルファ722アルえ チャリーねそしたらタワーがジレット アルファ722アル東京タワーgood イブニングナンバー1タクシ2 ホールディングポイントチャーリー5と 伝えたということですねでその後はずっと お互いにそれをずっと書いてありますこの 中でねでタワーからですねえっと伝えられ たわけですこの人はこっちを能動体で書い たらこっちを受動体に書いてくださいね そうすると抜けませんよという話をしたと 思いますえそうしてるうちに今度はですね 今度はえっと えっとこっちですね えタワーに呼んできたわけですねえこれが あのもう1つの次の飛行機ジャパンでワン 7ナイナがですね入ってきてイブニングね それでホールディングポイントナンバー2 伝えたわけですでそれは聞いてるわけです ねこのパイロットは聞いてるわけですだ からこの辺はずっと聞いてるだけねで当然 この えっとこのえっとこの飛行機に対してはね ホールディングポイントまで行きません 行きなさいナンバーワンですよと言って ちゃんと復唱してるんですねでその後に ごめんなさいちょっと前後しましたけど ジャパン17ナイナが入ってきてそれを ずっとモニターしてるんですよ聞いてるん ですよねそしてま最終的にまこのまま ずっと入ってしまったただ状況的にはねえ 着陸が非常に多かったでスポットライトっ ていうのストッパーライトってのがある あとで説明しますそれはね運用停止だった んですねでただですねこれに対してこれも 聞いてますあの後ろの飛行機がリデュース してるってこと全部聞いてるんですよだ からこのパイロットはどんな飛行機がどの 状況になるのかっていうのが頭の中に

マッピングされてるんですけどこれはない んですよこれは存在しないんですこの人の 死にて空間の中にはということを明らかに してなぜなぜやんなきゃいけないそれから 更新がねやっぱり結構頻繁ですから着力が 多いなっていうのは多分分かったと思うん ですねなのでこういうやを作るとどうなる かって言うとねこのジュレアル7アルファ のパイロットの頭の中にはこれこれ飛行 きかないんですよデルタもいないんですよ 実はデルタ見えたかどうかベストして通信 の中には出てこないからいないんですよだ からこれがコフカの心理定空間人は自分の 空間に基づいて心理定空間に基づいて行動 を決定しますということを言ってるわけ ですからだからえセブンえセンセあこれ セツ2アルファだごめんこれを間違ってる でこれジルがいてねこの飛行機がいてって いうことがこの人の頭の中にあるわけです しかもこの飛行機っていうのはえっと後ろ の飛行機はね理由しなさいてゆっくり飛び なさい私が早く出なければねっていうよう なことが多分あったんじゃないかなて ちょっと考えていますナンバー1ナンバー 2ナンバー3だ聞いてる実はこのナンバー 2というのはアプローチのナンバー2なん ですよねそこがねちょっとまた混乱してる 可能性がありますということなんですこれ から飛行機が入ってくるということなので 急がなきゃいけないとところがここに ジャパンは516がいたっていうことは この人の中には全くなかった見えたじゃ ないかていうことも多分言えると思うん ですけどそれは距離によると思います えっと皆さ方がですねえっとT0になった 時に左に入る時に必ず皆さん方は右を見 ますよね右に車がいないこと確認して左に 入りますよねそれと同じプロシージャー やるんですよこれファイナルって言うん ですけどファイナルに飛行機がいないと いうことを確認して必ず入るんですよ おそらくそれ見えてないですね多分まだ 距離があったんでしょうねこの距離が ずっとねなのでやっぱり見えなかったのか もしれませんえそれからストップバーラ えっとストップバーライトってのはこれ ですねこういうねカトのところにねここに 書いてありますようにね視界が悪い時に これ使うんですよ見えにくいからでもこの 日は使ってなかったということなんですだ からこれもねま手当りになったんですけど じゃあ距離はどれぐらいあったかていうと 大体1200から1300 1万50001500あったと僕は思うん ですけどね距離的にねそれが見えたか見え

なかったかにまたこれからどんどんその 検証が始まるんじゃないかなと思ってい ますねで話を戻しますまその中で これですね分析対象行為はえっと長が ジレットア722アをラウェイ34に侵入 させたという行動を分析しますそうすると 当然この基調さんは侵入させるのが正しい 合理的と思ってるんですよ間違ってると 思ってない何回も言いますけど人の行動は その瞬間間違ってませんよということを 考えて分析してくださいとそうするとです ねまずこの人が言ってもいいと思ったのは ジャパン5がねないんですよ頭の中になぜ かと言うとこれがコンタクトしてる時には グランドにたからこの人の頭の中には存在 しないということなんですよねそれからね 善意の判断があるんじゃないかなってこれ も分かりません要するに後ろから飛行機が 使ってきてるわけですねあの後ろから来 てるわけですよナンバー2って言われたの がでそれで早く出ないといけないかな当然 こう完成を聞いてますからね忙しいだから 自分がね早く出た方がいいんじゃないかな と思って中に入るのがいいと思わせた可能 性がありますこれ全部これから検証し なきゃいけないことですよまだこれ分から ないからそれから今からランウに入る時に 今説明したようにですね右側をこの場合で 左曲がるんですけど右側を見てファイナル がいないとファイナルクリアて多分言い ながら多分入ったと思うんですよいなかっ たんですよなぜかて言うとおそらく ランディングライトが見えなかった多分 これは距離がまだ遠かったんじゃないかと 思うんです何枚離れたかちょっと分かり ませんけどそのうちこれがちゃんと数字が 出てくると思います明らかなるとますそれ から離陸局は自分がナンバーワンと思って んですよナンバーワンと思ってるからね タワー完成から言われたしもしかするとね 災害球場のために行為で優先順を与えて くれたのかなってこう思うわけですねそれ からジャパン17ナイナがナンバー3で 回ってるねちゃんとアドバイスしたしそれ から減速されてると着陸してくる飛行機は 減速されてるから早く自慢出た方がいいん じゃないかなっていうことそれから滑走上 を見たら全然飛行機がいないんですよいる わけないですねでそれであともう1つは ランウェイスステータスライトこれが一応 ついてなかったということがありながら この人は入るのが正しいと思ったんじゃ ないかとと思ってんですねだからいろんな 理由がありますけど全くこの着陸の516 の情報がない自分ナンバー1でできると

思ってる後ろにナンバー2の着陸機 ナンバー3の出発機がいるか早く出てけれ ばいいとデルタは知りませんねそれから ファイナルコース誰もいなかっただから 合理的と思ったんじゃないかとでね航空 感染システムっていうのはパイロットと 完成官が協力してやってるんですよ狭い 空間の中にみんながね安全で流れのいい そのトラフィックの流れってのみんなで 協力してやりましょうっていうプロとプロ の世界なんですよでこのナンバー1 ナンバー2ってのはアドバイザリー業務な んです言わなきゃいけないことないんです だけどその情報を付加することによって パイロットに関生官側としてはねこういう 状況なんだよねっていうことをメンタル イメージをね進展空間を同じでしなという ことで言ったんですねだからでお互いに スムーズに流れたいということなんですね でお互いの信頼によって成り立ってるん ですよでこのアドバイザリーをすることに よってスムーズな業務を遂行したいただ 問題はねだから今ランニングしてくる飛行 機がねま5枚ぐらいいるんじゃないですか ね自分がもたもたとしてたら困るからね5 ラウンドかかるかもしれない白のやつに だってミニマムまでやれって言われてる わけだから自分がもたもたしてるとね5 ラウンド勝ってもう1回ぐるっと回ってこ なきゃいけなくなるとお客さんだとかね あるいは燃料もたくさん消費しますそう いうのがあってなんと早くしなきゃいけ ないんじゃないかなとこの辺は インタビューで今後分かると思いますあの 時間帯やっぱ忙しいですよすごく忙しいと 思いますえそれからねえっとまここがね やっぱりあなたナンバーワンですよという それでね入ってしまったっていうことねで 私の考えなんですけど失敗えっと失敗の前 には必ず功があるんですねそれでね同じ ような状況がやっぱあってね入って何事も なかったんじゃないかなっていうのも今後 分かるんじゃないかなと思ってんですねで こういうですねなぜなぜをやってこれが 一応推定なんですけどこの推定ができ なければ検証できないんですよだからある 程度こういうものは作りながら検証に行く 作りながら検証に行くデータが全部揃って から分析するわけではなくて少しずつこう いうのが明らかになっていくという構造に なるわけですねえということがあってね 非常に不幸なことでえこういうことになっ たんじゃないかなと思っていますえじゃあ 今度はタワーをちょっと見てみたいんです けどコントロールタワーの完成感の心理的

空間これ石対象行為は何かって言うと えっと滑走路に入ったのを見逃しまし たっていうパターンなんですよねそしと そうなると何が問題かというと経験年数 見えたか見えなかったですか視力ですよ 当然環境ですねが夜間で指定はどれぐらい だのかていうなんかもこれから明確にし なきゃいけないし先ほど言った距離の問題 ねでこの人は全部情報持ってますこれ全部 書き出してましたけどね全部言ってますし ねでもしかするとこの辺は全部推定です けどま勝手にカソに入ったことはあんまり 知らないのかもしれないこの人はね今まで 1回もなかったかもしれないしえっとそれ から えっとラウステータスこれが一応使って 天候は悪い時使うだけですよねだからこう いうのは問題であってでそれでですね1つ 大きなあの問題になったのはこのね滑走路 戦友監視支援機能というのがあるんですよ でこれがですね点滅してたんじゃないかと いうことがま議論になってるんですけど えっと ねこれはですね えっと心電図モニターと同じです よ心電モニター体を動かしだけでピコピコ なりますよね本来のVTだとかそんなじゃ なくても体を動かすとかアーティファクト なるわけですねそういうのがしちなってる とね警報と思わないんですよそういうのが あったんじゃないかなだからこれ頻度との 関係が影響してくると思うんですけどね どんな影響があの頻度で出たのかって 分からないんですけどまだちょっと見えた か見えなかったかねそれから先ほど言った そのえっと滑走路戦友監視支援機能って いうのはこれです要するにアプローチし てる飛行機がいてここに入るとねこれは こう点滅するらしいんですよただこれも 距離との関係があるので全然問題ない時 パカパカするわけですよ そうするともうもう見てもしょうがないよ ねということになることがあり得るので これはもう医療でも全く同じで警報という のが問題それからもう1つこのことを理解 するためには注意ってどんな特性があるの かってことを理解しなきゃだめですね注意 というのはま容量に限界があるんですよだ から同時に同じように向けることできない です人間側から見るとだからタスクがある とねえっと重要な情報を見逃す可能性は 十分ありますとそれから自的な集中の難し さですずっと同じことやできないんですよ それから注意分散するとねどうしてもね 品質が低下するんです見逃しとかねそれ

から情報選択あるものになると選択見い あるし強い外部の刺激あったりすると そっちに取られてしまったりするんですね それから多すぎるとそれが難しいってこと があってま他にも不注意な注意が発生する の原因としてはね外部の強い刺激だとか 情報が多いとかあるいは変な監守ねそれ からま動的なものが影響したりね切り替え とか睡眠不足これは性的なもんですけど こういうものが影響してるので多分今後 こういうのも調べなきゃいけないという ことになるんですねだからもうちょっと 言えばですね実はこの人間の行動を分析 しようと思ったらこういう知識が必要なん ですよ人間の特性って一体何なのかもう 既に私は何回もレクチャーしてますように ウルヒアリング自分は聞きたいものを聞き ますよね見たいものを見ますよねそういう 特性がこの環境であったんじゃないかと いうことを事実悪をしてでなぜなぜやん なきゃいけないんですねそうするとねま今 まで私の考えてるところではえこのタワー の完成感が見逃しましたと入ったのをねで それはねモニターしなかったからですよ モニターしなくてもいいと思ってんですよ ね多分ね物理空間では入ってるんですよ それからま点滅もしてるっていうことを 受けれするならば物理空間でこれパカパカ してるしこれも入ってるって状況があるん ですけどじゃそれはなんでしなくていいか しなかったかというとま当然気づいてない わけですねあのジャパンに気づいててない これもねラウにあごめんなさいえっとこの 飛行機が入ってるのに気がつかなかった わけですねでそれはなぜかて言とまいくつ かあってですねえっと見てなかったえっと 見逃しの場合にはえ近くしなかったことと 認知しなかったのは分けてくださいって僕 は言ってましたね聞こえなかったことと 聞こえたけどそれを警報としてそれを認知 するから別問題なんですよこの場合 おそらく見てないんじゃないかと思います その方向を見てないから膜には映ってない んじゃないかこれ今後えっと調べると 分かると思いますそれからこのパカパカな 警報がね認しなかったのはもしかすると これまでに何回も出ててあんまり信用して なかったのかなっていうのもあると思い ますこれは発生頻度との関係で今後調べ られると思います要するにこれが マッピングされてるんですけどそれを警報 として取らなかったってことがあるんじゃ ないかってことですねそれからねやっぱね この辺完成感の立場分かるんですけど自分 はね入っていいと一言も言ってないんです

よねホールディングポイントに行きなさい ととまで言ったけどえっと入る時には ライアップアウイトという言葉が違うん ですよなので言ってないからしかも信用の 世界で成り立ってるので多分普通の人なら ばねいや入るわけないよねって僕は思うと 思いますほとんどの人は多分ね えーそれからですねえっと自分の言った ことに対してちゃんと復習してますよね チャーリーチャーリー5でホールディング しなさいってつって言ってるから間違い ないよねってね でそして自分はポジションを言ったからね 理解してくれたんじゃないかなっていう 期待もあると思うんですねなぜかというと 同じ周波数でモニターしてるしねこういう のがあったしねだからタワーの週にいる からランディングのことも知ってるだから ね待ってくれるんじゃないかと思ったり そういう期待があると思ってんですねえ ただもう1つはねま忙しくて物理的制約 って言いますけどたくさん仕事があってね あのそっちの方に中を向けらなかったって いうのもあり得ると思いますでねよくね 完成のコミュニケーション通信だだけを見 ながら暇じゃないかっていう人がいるん ですけどそんなことは全然違うんですよ 複数の飛行機がどんどんアプローチして くるんですねそうするとねこの飛行機の 仕事はこれで終わりなんですよ要するに頭 をパッと切り替えて次にどんどん飛行機が 来るわけですから頭の中で順番考えるん ですよこの飛行機を先にやってこの飛行機 をやるってこの飛行機をやるってや るってねこのこ飛行機ばっかりやってる わけじゃないのジレットアル72アだけ やってるわけじゃないんですよ頭を 切り替えるねだからえっとね意とか将棋で 同じなんですけど先読みしなきゃいけない んですよ次々にだから優秀な人って先読み できるんねこれから飛行機はこんなに 増えるよねだからこのうはこっちこう回し ておいてこうやるよねって先々考えるん ですよおそらくこの人はこの仕事はこれで 終わったんです頭の中でもう言ったから 大丈夫ってバッと切り替えてそっちの方に 行ってるんですね多分優秀だと思いますよ この人普通あの普通にだからこれはなぜ そうになったかて言うとねこれもね全く 思っていませんと復興もしましたねそれ から勝手に入った経もなかだったかもしれ ないそれから仕事があって次の処理を頭を 切り替えていったじゃあこの問題のこのえ 支援機能が点滅気はかなかったそれは おそらく見なくてもいいと思ったんじゃ

ないかとかですねそのためには過去の経験 とかそういうのがあると思いますそれから パイロットと完成官の信頼性やっぱ強い ですよでお互いに信頼してるためにうまく いくていうシステムなんですねということ があってこういうのが配合よに出るんじゃ ないかとさあ今度は飛行機です飛行機の方 はどうなったかというとですね最終的にま こうなるわけですけどえ問題はここです ここを見るわけですねそうすると情報は 全部こうマッピングされてるわけですよ この人はね最初から出発ずっといるわけ ですから情報は全てこん中に入ってるわけ ですねじゃあもこの時のこれねえっとこの 基調は何歳で主力がどれぐらいだったのか 気象条件はどうだったのかもっと言えば えっとフラッシングライトの輝度はどれ ぐらいだったのかランウェイトのその明る さとのコントラストはどうだったのかとか ねそういうものがまここは分かりません けど一応情報としては全部入ってるわけ ですねで物理空間としてはあの34ライト にジレットアァ722アルが存在してるん ですよだけどこれは見てないんですねだ から格好をつけてありますだからこれ着陸 されるのが当然だと考えてるんですね残念 ながらこの飛行機に関しては情報が ほとんどないのでまあ着陸させるのが 正しいと思ってるわけですね正しいとねで なぜかというと当然このパイロットになれ ばランディングの許可を得たそれから スムースに着陸しなければいけないその 背後には他の飛行機が余っている周波の モニターからあそこにナンバー2がいるね 頭の中にねそれからカソにジュリエット アルファ72アルファがいると思ってい ないなぜかて言うとまあそこで待てって 言ったよねっていうのをこの人あ記憶し てるはずだからまさか入るわけないよね それから見えなかったのは夜間なので滑走 論のライトと識別はしにくかったんじゃ ないかそうするとこれコントラストの問題 になります もしかするとライトが弱かったのかもしれ ないですそれ分かりませんこんなのねあと もう1つは人間の要因としての視力だとか 疲労だとかそういうものがあって見え なかったんじゃないかということでこれは 是非ね検証実験をやってほしいなと私は 思ってるんですよ同じ時間帯 シミュレーターではダメです検証実験をね 同じ時間帯で同じようなところでやると いうことをやったらいいんじゃないかなと 思ってますまちなみに経験的なんですけど 私小型でしか今受けてないですけど

やっぱりする時にはね他の飛急にしますね やっぱりあの火の横にこう待ってあそこに いるねって確認しながらやるんですよねな のでねちょっとこれもね今後明らかになる と思いますということで背後要因が分かっ たわけですね今私何をしてるかっていうと このことを全部説明するんじゃなくてこの セファ分析書が適用できるかって話を今し てるわけですねでそうするともう当然です けど手順4考えられる改善案を列挙します ねで実行可能性無視ですで配合要因は必ず 吊り子をなしますのでまなぜなぜが横に 行くわけですねだからどこで切ってもいい んですえだからこれはねあのこう切って 三角マークをつけてですねここに実行可能 性無視して考えられる対策をこう考えて いくわけですねこれをこれを1人1人こう やっていくわけですねだから今回の場合も えそれをやるでその時 に対策の考え方は環境への対策と本人の 対策に分けることができるわけですねこれ はこのモデルから人間の行動はBクコPで 決まるからそれもあるしリスク マネジメントは発生防止と拡大防止に分け られますということを私は説明しています なので対策の考え方も4ステップmという のがあってそれをさらに分解したガイドと いう考え方ねつまりやめることはできませ んかできないすることはできませんか 分かりやすくすることはできないかという ことで考えてこういうのを参考にしながら できるだけ対策を考えるとここで分け られるんですけどそれでもエラーをしたら エラーを早く検出して修正作業したらいい んじゃないかという具合に分けられて しかもこのグリーンになってるのは人間に 対する対策の項目何も書いてないのは環境 に対する対策ということなのでそれを 考えると例えばえっと基調に長っとか ジレットア72アについては体制あるの 知らないんだったら非行機の上にも位置 表示装置を出したらいいんじゃないかと 自己可能性無視ですからねそれからクを ちゃんと入れてからちゃんと離陸するよう にもう1回教育し直すとかですねあるいは フローコントロール飛行機が集中するから こういうことになるのでフロー コントロールやったらいいんじゃないかと かねあとランニングライトをもっと明るく したらどうだとねえフラッシングでもいい ですよ人間って名がそっちの方に行きます からねあるいは えっとトラフィックアドバイスあったのが この問題だってもうやめてしまうやめ るってねそれからランディング

トラフィックを付け例えばねホード ショートラウェイチャリー5ランディング トラフィックっていう具合に一言つつける ことによってあなんで自分がホールド ショートしなきゃいけないのかということ をこのランニングトラフィックって言うん ですねこれ実際ねよく言いますこれやって ますよこれそれからこのえステータス ライトもね常用したらいいんじゃない天気 悪い時使うんじゃなくて3つも使ったら どうかっていうことなんかいっぱい出てき ます当然完成感についてもこれは出てき ますね指差し故障やってやったらどうだと ね指し障やれよと私いつも言ってますそれ からねこれ何回もこうラみたいのが出る だったらちゃんとシステムの向上信頼性を ね確実に危ない時だけししか出さないよう に信頼性を向上させるとかま先ほど言った ランニングトラフィックえランニング トラフィックを付け加えるショルド ショートラウェイラウェイランニングトラ フィックって言うだけでパイロットはあ 自分はまそこに待てて言われた理由は ランディングトラフィックあるんだなって それからもう一情報の準をやめるとかね そういうのもあるでしょうしフロー コントロールするってなんかもありますて 自己可能性無視ねですそしてパイロットに ついてもだから飛行機の上にもあの飛行機 はどんな飛行機いるかっていうことを表示 すればいいんじゃないかとダブルモニター にあるからねそれから識別のライトの改良 したらいいんじゃないかとそれから指差 故障で確認する癖をつつけるとかねまそれ からライトを強く光るようにするとか心身 機の条件をもっと厳しくする極端ならし 主力2.0じゃないとダメとかねちょっと 極端ですけどそういうものが一応考え られるわけですねでいっぱい出るとそれを ですね今度は評価をします評価をしてこれ ねえ対策案残留リスクを効果をコスとこう やってそれを決めてねやりますということ ですでそこで大事なのはこの残量リスク サイドイフェクトです要するにあるエラー 対策が別なエラを引き起こすことがあるの でそれをちゃんと考慮してから評価して くださいという手順になっていますえそれ から人間に対する対策は厳し目でお願いし ますという具合にやってそれをやるわけ ですねだからこれをねジレットアル722 アについてはま今説明したようなことが出 てきてそれを今から残留リスクを決めて どれやったらいいのかそれからえっと タワーの完成化についてはこんなものやっ たらどうかとかねあるいはえっと

Japan56に関してはこんなことが あるんじゃないかその他にもAIを使っ たりねまいろんなカソに他の飛行機があっ たらもう見ただけで入口にバスが出るとか ねそういう装置をつけたらいいんじゃない かとかね音声告知やったらいいんじゃない かということをいっぱいあげて対策を決め ますそして決めると今度は実行します実行 する時はベの中でいつも言ってるのは チーム編成をしてくださいということを 言ってますよねそれから中途半端なもやめ やめてくださいとどこどこではこういう 方法どこではこういう方法って方法が違う とそれがまた混乱招くことがあるんでやめ てください医療ではねチェックリストを 使うんだったら誰がいつまでにって管理を ちゃんとしてくださいとこと言ってました そしてやりっぱなしではなくてえっと1 ヶ月後3ヶ月後2位ですけどねちゃんと 評価をして何か問題が起こってないか特に 他の問題起こってないかということをね あの見てくださいとということで全部で7 ステップ一応今回ですねジャパンエアは 今回のえっと羽田のえ事故に対してセファ 分析書を適用してみたんですけど使えるん じゃないかなと私は思っています人間の 判断と行動がこれが全てを決めてるわけ ですからね私は航空機の自己調査にも 使えるというのが今回の結論ということで レクチャー終わります

2024年1月2日、羽田空港で海上保安庁のボンバルディア機と日本航空のエアバスA350機が滑走路上で衝突しました。
この航空機事故の分析にヒューマンエラー事象分析手法であるImSAFER®が適用できるかどうかをやってみました。
ただし、この分析は「1月9日までの情報」に基づいて行いましたので、後で新事実が発表された場合、この分析と異なることが考えられます。これにつきましては、現時点での分析に限界があることをご了解ください。
使いましたパワーポイントのハンドアウトは下記のURLからダウンロードしてください。
https://safetynet.spec-academy.com/blog/20240110imsafer